Atendimento de emergência/urgência e prazos de carência em planos de saúde

Você acabou de contratar um plano de saúde e dentre as incontáveis condições impostas pela seguradora, em algum lugar estão previstos os prazos de carência, ou seja, durante alguns meses, você não poderá utilizar-se de certos serviços do plano, como, por exemplo, fazer alguns tipos de exames, cirurgias, etc.

Pouco depois da assinatura do contrato, entretanto, você ou um ente querido, também beneficiário do Plano de Saúde, descobre uma grave doença (emergência) ou sofre um acidente pessoal (urgência) e necessita ser atendido imediatamente.

Não bastasse o desespero provocado pela situação em si, ao chegar no hospital e ter determinado procedimento indicado pelo médico, o plano de saúde se recusa a pagar a internação e o referido procedimento, tudo sob a justificativa de que o beneficiário ainda não cumpriu o prazo de carência.

O que fazer?

Primeiramente, o que é período de carência?

Prazo de carência é aquele período entre a contratação do plano de saúde e a possibilidade de iniciar sua utilização, prazos esses que são definidos na contratação do plano de saúde.

Eles precisam respeitar os limites dispostos no inciso V do artigo 12 da Lei nº 9.656/98, que são:

· 24 horas para urgência e emergência;

· 300 dias para parto a termo;

· 180 dias para os demais casos, como exames, consultas, etc.

E seu precisar de um tratamento de emergência/urgência?

Nesse caso, o prazo de carência não pode ser superior a 24 horas, conforme determinado na Lei nº 9.656/98. Esse prazo também é válido em caso de doenças preexistentes e ocultas, cuja descoberta tenha se dado após a contratação.

Há várias decisões dos Tribunais de Justiça considerando como abusivas as condutas dos planos de saúde de negarem cobertura às internações de urgência e emergência após cumprido o prazo de carência de 24 horas, sendo que o Tribunal de Justiça de São Paulo inclusive emitiu uma súmula sobre esse assunto, vejamos:

TJSP - Súmula 103: "É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n° 9.656/98.”

Assim, o prazo para cobertura de internação ou realização de procedimentos de urgência ou emergência é de 24 horas após a contratação do plano de saúde.

Contudo, não raro o consumidor poderá se deparar com esse tipo de situação, devendo, nesses casos, procurar o auxílio de um advogado para fazer valer os seus direitos no Poder Judiciário, obtendo uma liminar para obrigar o plano de saúde a custear imediatamente o procedimento, preservando a vida e a saúde do paciente, além de, sendo o caso, garantir a reparação pelos danos morais sofridos.

Para saber mais, entre em contato conosco que nossa equipe esclarecerá suas dúvidas com o maior prazer.

Luis Felipe da Silva Arai – OAB/SP 357.318

Advogado – Especialista em Direito Civil e Direito Processual Civil

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